附件3

惠安县人民法院人民陪审员候选人申请表

（个人自荐用）

申请人

姓 名
性别
出生年月（岁）
一寸彩照
民 族
籍贯
出生地
政 治

面 貌
婚姻

状况
健康状况
专业技术职务
熟悉专业有何专长
学 历

学 位	全日制

教 育
毕业院校系及专业
在 职

教 育
毕业院校系及专业
公民身份证号码
现工作单位及职务
通讯地址、邮编

及其它联系方式
简

历
奖 惩

情

况
主

要

家

庭

成

员

及

社

会

关

系	称谓	姓 名	出生

年月	政治

面貌	工作单位及职务
申请人

意见	本人同意参加人民陪审员选任，如果当选法院人民陪审员，将严格遵守有关法律法规和相关规章制度，认真参加培训，掌握陪审知识和技能，并根据法院工作安排，按时参加案件开庭审理等工作，完成陪审任务。

（签名）

年 月 日
资格审查承办人

意见

（签名）

年 月 日

选任

单位

意见

（人民法院）

签名（盖章）：

年 月 日

（公安局）

签名（盖章）：

年 月 日

（司法局）

签名（盖章）：

年 月 日