各医疗卫生单位，各质控中心（小组）：

　　为进一步加强医疗质量安全管理工作，提高我区医疗质量，更好地维护人民群众健康权益，我局制定了《泉州台商投资区医疗质量控制中心（小组）管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。 

 

 

　　泉州台商投资区管理委员会民生保障局

　　2023年6月14日

　　（此件主动公开）

　　

泉州台商投资区医疗质量控制中心（小组）

　　管理办法（试行）

　　第一章  总  则

　　第一条  为加强我区医疗质量控制标准化、规范化、科学化管理，推动医疗机构相关专业医疗质量持续改进。根据《医疗质量管理办法》、《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号）、《泉州市医疗质量控制中心管理办法（试行）》（泉卫医政〔2019〕84号），现制定本办法。 

　　第二条  本办法所称质控中心（小组）是指由泉州台商投资区管理委员会民生保障局（以下简称“区民生保障局”）设立的负责本辖区各级各类医疗机构相关专业医疗质量管理与控制的组织。 

　　第二章  职  责 

　　第三条  区民生保障局卫健科负责质控中心（小组）的规划、设置、管理与考核，督促开展本辖区内的质控工作。质控中心（小组）接受市级相关专业质控中心的业务指导。 

　　第四条  卫健科主要职责是： 

　　（一）拟定和落实质控中心（小组）设置规划、管理规章制度。

　　（二）负责对质控中心（小组）的监督管理，对质控中心（小组）工作进行督促推进和管理考核。

　　（三）组织质控中心（小组）制定质控计划、质控标准和督查方案，并督促落实。 

　　（四）汇总各质控中心（小组）督查结果，发布质控简讯；根据各质控中心（小组）上报的督查情况向医疗机构出具整改通知；与相关单位组织建立信息沟通和联动工作机制。 

　　（五）推进全区医疗质控管理信息化建设。 

　　（六）开展医疗质量控制研究工作。 

　　（七）指导质控中心（小组）的组建及运行。 

　　（八）完成领导交办的其他工作任务。 

　　第五条  质控中心（小组）经区民生保障局批准成立，接受卫健科业务指导，开展本专业的质量控制工作，推动本专业医疗质量的持续改进。主要职责是： 

　　（一）制定相关专业的质控标准，经区民生保障局批准后公布实施。 

　　（二）拟定相关专业人才队伍的发展规划，组织本区相关专业人员的质控培训。 

　　（三）制定专业质控计划和实施方案，开展质控督查，反馈督查结果。 

　　（四）对质控存在问题的医疗机构进行指导，督促医疗机构落实质控督查整改建议，追踪复查整改落实情况；对质控过程中发现的疑似违法违规情形应及时上报区民生保障局卫健科。

　　（五）推进本区相关专业信息化建设，建立相关专业的质控信息资料数据库。 

　　（六）对相关专业的设置规划、基本建设标准、人员资质、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为政府决策提供依据。 

　　（七）完成区民生保障局交办的其他工作任务。 

　　第六条  质控中心（小组）主任或组长的主要职责：   

　　（一）负责组织本专业质量控制的日常工作。   

　　（二）组织本质控中心（小组）成员学习和贯彻执行医疗卫生有关法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准。  

　　（三）组织质控人员制订本专业医疗质量考核指标和质量信息体系，制订质控实施方案。   

　　（四）负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价，并对质控的信息真实性进行抽查复核。   

　　（五）组织学习和推广本专业的适宜新技术、新方法。

　　（六）定期向区民生保障局报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议。   

　　（七）完成区民生保障局交办的其他工作。   

　　第七条  质控中心（小组）根据本专业实际情况，对本区相关医疗机构开展质控工作。原则上，质控中心（小组）的质控范围为二级医院、乡镇卫生院、妇幼保健院、医学影像诊断中心、医学检验实验室以及未定级综合医院。 

　　第八条  区民生保障局卫健科、区医学会、区护理学会、各医疗机构应指定专人担任质控工作联络员，负责与各质控中心(小组）的沟通联系和本单位的质控管理工作。 

　　第三章  设  置

　　第九条  区民生保障局根据本区医疗质量管理与控制需要，结合医疗机构的综合实力、相关技术水平、办公设施等条件成立区级质控中心（小组）。原则上，同一专业只设一个质控中心（小组），区民生保障局可根据质控管理需要对质控中心（小组）进行撤销、整合。 

　　第十条  符合下列条件的医疗机构可以向区民生保障局申请承担质控中心（小组）的工作： 

　　（一）二级医院或具备相应技术和管理能力的医疗机构。 

　　（二）所申请专业综合实力较强，在全市或本区具有明显优势和影响力。 

　　（三）所申请专业有较完善的质量管理体系、诊疗技术规范、质量控制标准和良好的质量管理成效，两年内未发生重大医疗质量安全事件。 

　　（四）具备开展工作所需的办公场所、设备和必要的专(兼)职人员等方面的支撑保障。 

　　第十一条  质控中心（小组）主任或组长应具备以下条件：

　　（一）是本专业的学科带头人，在全市或本区有较高学术地位和威望，原则上担任或曾经担任区级及以上学会、协会相应专业的主任或副主任委员。 

　　（二）有良好的职业道德和较强的事业心、责任感；有较强的组织协调和管理能力，在同行中享有较高威望。申报时年龄原则上不超过65岁，身体健康，有开展质控工作的时间保证，能够胜任本专业质控工作。 

　　（三）熟练掌握医疗质量管理的法律法规、技术规范和相关管理技能，两年内未受到卫生健康行政部门行政处罚。 

　　（四）区民生保障局规定的其他条件。 

　　第十二条  医疗机构申请成为质控中心（小组）挂靠单位时，应当向区民生保障局提交下列材料： 

　　（一）《医疗机构执业许可证》复印件。 

　　（二）本单位相关专业医疗服务能力与水平的情况。 

　　（三）本单位相关专业医疗质量控制工作的开展情况。 

　　（四）拟担任质控中心（小组）主任或组长的资质条件，负责具体质控工作的专（兼）职人员数量、资质条件。 

　　（五）拟开展相关专业医疗质量控制工作的思路和举措。 

　　（六）拟提供开展质控工作所需的办公场所、设备等相关保障情况。 

　　第十三条  区民生保障局卫健科负责对医疗机构提交的申请材料进行审核，对不符合条件的申请单位不予受理。 

　　第十四条  区民生保障局对申请单位进行评审和遴选，必要时可进行现场评审，评审合格的由区民生保障局正式发文公布。

　　第四章  运  行

　　第十五条  质控中心（小组）实行主任或组长负责制，可配1-2名副主任或副组长，设专职秘书1名。主任或组长、副主任或副组长需报区民生保障局批准。质控中心（小组）依托专家管理，负责对质控工作提供技术支持，参与本专业质控决策，参加有关质控工作。成员覆盖各医疗卫生单位，应是本专业专家，原则上具备中级及以上职称，人数控制在20人以内。

　　第十六条  各质控中心（小组）每年2月底前向卫健科上报上一年度工作总结、本年度工作计划，经审核后按计划开展年度质控工作。 

　　第十七条  各质控中心（小组）批准成立后1年内，应当完成质控方案和标准的制定。定期调查本专业的基本情况（含机构分布、专业设置、人员队伍、技术能力和设备配置等），及时修改完善质控标准，每年根据临床实际，科学制定每年质控量化指标（含单病种质量、专业控制项目等），质控标准经试行、修订后报区民生保障局审批后发布。 

　　第十八条  各质控中心（小组）每年至少开展2次质控培训，培训内容应包括本专业的质控标准、薄弱环节、改进措施等内容。

　　第十九条  各质控中心（小组）每年至少开展1次全覆盖的质控督查，鼓励以信息化为手段进行督查；督查前应制定督查方案，报卫健科备案，卫健科应对各质控中心（小组）督查方案进行统筹整合，尽量减少对医疗机构正常医疗工作的影响。相关医疗机构应配合质控中心（小组）的督查工作。

　　第二十条 质控中心（小组）应在督查结束后1月内将质控督查结果报卫健科，卫健科对督查结果进行审核汇总，并以质控简讯的形式定期发布。 

　　第二十一条  督查工作中，对于医疗机构专业质控存在的问题，质控中心（小组）应保留客观证据，当场指导、要求医疗机构改正；对于督查不合格或存在严重质控问题的，质控中心（小组）应将相关情况报卫健科，由卫健科向医疗机构出具整改通知。医疗机构应根据整改通知的要求，切实落实整改工作，并向质控中心（小组）书面报告整改情况。质控中心（小组）负责对医疗机构整改落实情况进行追踪复查。 

　　第二十二条  相关质控信息文档由质控中心（小组）妥善保存，保存期限不少于5年。 

　　第二十三条  卫健科应加强对各质控中心（小组）在质控标准、质控范围、督查时间等方面的工作统筹，确保职责明确，界面清晰。 

　　第五章  管  理

　　第二十四条  区民生保障局负责对质控中心（小组）挂靠单位、质控中心（小组）主任或组长实行动态管理，建立退出机制。

　　（一）质控中心（小组）挂靠单位、主任或组长每届任期4年，连任不超过两届。 

　　（二）4年任期届满后，区民生保障局根据任期内年度考核结果决定是否重新遴选质控中心（小组）挂靠单位、主任或组长；两届任期届满后，重新遴选质控中心（小组）挂靠单位、主任或组长。原挂靠单位遴选通过后可重新挂靠。 

　　（三）各质控中心（小组）主任或组长在任期内如因工作调动、健康等原因不能承担质控工作，可由挂靠单位重新推荐，经区民生保障局认定，直至本届任期结束后重新遴选挂靠单位、主任或组长。如挂靠单位推荐人选不符合条件或无法承担相应工作职责，由区民生保障局重新遴选挂靠单位、主任或组长。 

　　（四）区民生保障局卫健科负责对各质控中心（小组）年度工作进行考核。限期整改仍不合格或连续两年考核不合格的质控中心（小组）重新遴选挂靠单位、主任或组长。 

　　第二十五条 质控中心（小组）发生以下情况之一的，年度考核定为不合格；情节严重者，可另行组织遴选质控中心（小组）挂靠单位、主任或组长。 

　　（一）成立一年内未掌握专业基本情况、制定质控标准（可操作、可量化）。 

　　（二）无正当理由未按照质控工作计划完成工作任务。 

　　（三）无正当理由不参加年度考核。 

　　（四）质控中心（小组）主任或组长在工作中发生违规违纪，受到行政处罚。

　　（五）质控中心（小组）挂靠单位所在专业发生重大医疗质量安全事件； 

　　第二十六条 质控中心（小组）挂靠单位变更时，相关质控管理工作及资料应于区民生保障局发布变更通知后1月内妥善、完整地进行交接。 

　　第六章  附  则

　　第二十七条  本办法由区民生保障局负责解释。 

　　第二十八条  本办法自2023年6月14日起施行，有效期至2028年6月14日止。