百崎乡近期排水工程污水井“11·7”检修事故调查组

（2022年2月）

2021年11月7日上午9时59分泉州台商投资区百崎乡近期排水工程污水井检修时发生生产安全事故，造成2人死亡，1人受伤。事故发生后，省政府主要领导、分管领导，市政府主要领导、分管领导，区党工委、管委会领导就事故调查、善后工作等作出批示指示，要求尽全力抢救伤员，迅速查明事故原因，妥善处理善后事宜。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《泉州市安全生产委员会安全生产提示告知和一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（泉安委督〔2021〕23号）要求，11月8日，泉州台商投资区管理委员会成立百崎乡近期排水工程污水井“11·7”检修事故调查组（以下简称“事故调查组”），负责对此次事故开展调查，事故调查组由泉州台商投资区党工委委员、管委会副主任任组长，区安全生产监督管理局局长担任常务副组长，区规划建设与交通运输局、安全生产监督管理局、财政局、城市管理分局、公安分局、总工会和百崎乡政府参加，同时邀请区监工委和洛江区政府派人参与调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、委托技术分析，询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故有关情况

（一）事故发生单位基本情况

泉州百通劳务有限公司（以下简称为百通公司）。成立于2015年2月2日，注册资本贰佰壹拾捌万元整，营业期限：2015年2月2日至2025年2月1日，统一社会信用代码：91350521315450XXXX，类型为有限责任公司(自然人独资)，住所：泉州台商投资区洛阳镇堂头村后宅8号，法定代表人：刘德金。经营范围：混凝土作业、钢筋作业、抹灰作业、木制作业的专业承包。公司于2017年6月16日取得泉州台商投资区管理委员会规划建设与交通运输局批复的建筑业企业资质证书（证书编号：D33507XXXX），2021年5月6日取得泉州台商投资区管理委员会规划建设与交通运输局批复的安全生产许可证，编号：（闽）JZ安许证字〔2021〕QZTS0XXXX号。

（二）相关涉事单位情况

1.广田建设工程有限公司（以下简称为广田公司）。成立于1996年12月13日，注册资本壹亿贰仟万元整，营业期限：长期，统一社会信用代码：91350500628645XXXX，类型为有限责任公司，住所：福建省泉州市洛江区双阳阳山，法定代表人：罗志显。经营范围：房屋建筑工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；钢结构工程；地基与基础工程；建筑装修装饰工程；机电设备安装工程；园林古建筑工程；园林绿化工程；公路工程；水利水电工程；消防设施工程；城市及道路照明工程；建筑劳务分包；销售建材及工程设备。

2.泉州台商投资区水务投资经营有限公司（以下简称为水务公司）。成立于2011年1月25日，注册资本壹亿元整，统一社会信用代码：91350521569259XXXX，类型为有限责任公司，住所：泉州市台商投资区行政服务中心，法定代表人：龚思鹏。经营范围：本辖区内供水工程投资管理、污水的收集与处理、土地一级开发等。

（三）涉事工程项目基本情况

泉州台商投资区近期（2015-2017年度）污水管网连通收集工程——百崎乡近期排水工程主要沿百崎回族乡现状排淡沟、朝盛街和黎阳街埋设总长约10公里的污水主管道及5.0公里雨水主管道，同时于海湾大道东侧（现状排淡沟节制闸北侧）空地建设一座规模为近期4000？/d的临时污水提升泵站，配套污水压力管道长约2.4公里。该项目主要收集百崎回族乡莲埭村、白奇村及里春村的雨污水，总投资约3500万元，工程中标价为3048.5989万元，资金来源为自筹。

项目于2016年10月12日在台商区公共资源交易中心公开招标确定福建双阳建筑工程有限公司（于2017年8月10日更名为广田建设工程有限公司）为中标施工单位，于2016年11月15日签订施工合同，于2016年9月29日在台商区公共资源交易中心公开招标确定福建和盛工程管理有限责任公司（于2018年12月13日更名为福建省电力建设工程咨询有限公司）为中标监理单位，于2016年11月20日签订监理合同，于2017年3月13日完成施工许可证办理，于2017年4月30日开工，2020年6月24日通过竣工验收，保修期2年（2020年6月24日-2022年6月23日）。2017年，广田公司与百通公司签订劳务分包协议，约定了项目劳务作业相关事项。2021年5月10日，广田公司与百通公司签订劳务分包补充协议，约定了保修期间劳务作业相关事项。

（四）事故现场勘查情况

事故发生地点位于泉州台商投资区百崎回族乡白奇村（排淡沟）污水管道第50号检查井，检查井为四通井（管径均DN500），井筒直径Φ1000mm、井室2000×1800mm，南侧DN500管道堵塞部位距离地面作业操作深度为2.1m。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年10月26日，水务公司工作人员在巡查中发现，百崎乡近期排水工程排淡沟处存在渗漏现象。10月27日，水务公司百崎乡近期排水工程现场业主代表方亮电话通知百通公司(广田公司委托维保期间劳务作业公司)现场负责人王伟东，要求其排查原因上报整改方案，经审批后按方案进行整改。当天，王伟东组织工人进行排查。11月7日上午9时许，百通公司班组长林金旺、工人刘印成和牛章纪3人到泉州台商投资区百崎回族乡白奇村（排淡沟）处对污水管道进行检查，发现污水管道第50号检查井下面南侧DN500管道被堵塞。在未报送整改方案的情况下，班组长林金旺安排牛章纪带着电钻、发电机、电线和铲子到达第50号检查井现场并下井作业。约两分钟后，堵塞被凿穿，污水和气体排出。又过了约两分钟，牛章纪感到胸闷就上来了。刘印成下井继续作业，过了约一分钟，刘印成想上来但爬不上来，牛章纪和林金旺也无法把刘印成抢救上来，随后刘印成昏倒在检查井内。林金旺立即下井救人，随后也倒在了检查井内。牛章纪立即打电话向附近的工友们求救。过了一会儿，工人郭杰峰赶到，下井救人，随即也倒在了检查井内。不久后，在附近作业的工人关永才、梁光万、冯兴远等人陆续赶到现场，冯兴远佩戴隔离式空气呼吸器下井救人，其他工人配合陆续将林金旺和郭杰峰拉出检查井来，随后当地消防救援人员也到达现场，把刘印成拉出检查井来；郭杰峰经现场急救后恢复呼吸。随后3人均被送往医院进行抢救，刘印成和林金旺经抢救无效死亡，郭杰峰经救治，目前已痊愈出院。

（二）事故应急救援情况

10时01分，现场1名群众拨打110报警，区消防救援大队接警后第一时间赶赴现场；接报后，区党工委、管委会主要领导高度重视，立即要求尽全力抢救伤员，迅速查明事故原因，妥善处理善后事宜。区管委会分管领导迅速组织区安办、规划建设与交通运输局、民生保障局、公安分局、百崎乡等相关部门和单位人员迅速赶往事故现场组织施救；并立即成立了事故医疗救治、维稳舆情、家属安抚3个善后工作处置小组，每个小组形成工作专班，主要负责伤员救治、舆情化解、家属安抚赔偿等工作。事故发生后，伤者救治、家属安抚、抚恤补偿等善后工作能够迅速到位，没有产生不稳定情况。

该起事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，未发现救援指挥及工作人员存在失职、渎职现象。

三、人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失270万元（人身伤亡后所支出费用）。

四、事故发生的原因及事故性质

经调查分析，事故发生起因是由于管道不畅通，生成聚集大量高浓度有毒氢硫酸（硫化氢水溶液），当堵塞被完全打通后，管道内滞留的污水被搅动流出后释放出大量硫化氢等有毒有害气体，并在井内迅速聚集增高，达到高危害中毒浓度，井下作业及救援人员未做好自身安全防护，才造成中毒伤亡事故的，而事故井本身经下井作业前事先开启井盖自然通风后，硫化氢等有毒有害气体浓度并不高，并相对安全。

（一）事故直接原因

1．违章作业。百通公司工人刘印成安全意识淡薄，进入有限空间作业没有严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，在未经许可、未进行气体分析、未佩戴任何安全防护装备的情况下，私自下井检查维护管道作业，引发下井作业时吸入作业时产生的硫化氢①中毒，导致事故发生。

2．盲目施救。百通公司班组长林金旺、工人郭杰峰救人心切，低估其施救危险性，缺乏对有限空间易产生有毒有害气体危险因素的认识，慌乱之中未能使用现场配备的应急救援防护装备，做好自身佩戴隔离式呼吸器、悬挂双背带式安全带等安全防护措施盲目施救，导致人员伤亡事故进一步扩大。

（二）事故间接原因

1．百通公司：违反《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6-2009）规定，对有限空间作业安全管理不到位，下井作业前未履行审批手续、未及时对作业人员进行安全交底、未及时告知作业内容和安全注意事项及应采取的安全措施；未有效辨识有限空间风险，严格遵守“先通风、再检测、后作业”原则 ；未开展安全生产应急演练和有限空间作业应急演练。

2．广田公司：对劳务分包单位生产管理存在漏洞；竣工验收后，未彻底清除临时堵水砖墙，导致管道堵塞。

①硫化氢是急性剧毒，吸入少量高浓度硫化氢可于短时间内致命。低浓度的硫化氢对眼、呼吸系统及中枢神经都有影响。

    3．水务公司：公司管理制度落实不到位，对项目维保期间缺乏有效日常的安全管理，督促广田公司认真落实并履行安全监督管理职责不够到位，对广田公司安全管理失察。

4．区规划建设与交通运输局：未深入督促指导项目业主、国有企业落实企业安全生产主体责任。虽有转发《应急管理部办公厅关于印发<有限空间作业安全指导手册>的通知》（应急厅函〔2020〕299号），但对文件的跟踪落实不够到位，对有限空间

作业安全监管不够到位。

（三）事故性质

     经调查认定，泉州台商投资区百崎乡近期排水工程污水井“11·7”检修事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议

根据事故原因分析和责任认定，依据有关法律法规和党纪政

纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：

（一）相关人员责任认定及处理建议

1. 刘印成，工人，违反相关规定，在未办理进入受限空间作业许可证、未进行气体分析和动态监测、未配备救生绳等应急用品情况下违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，不再追究法律责任。

2. 林金旺，班组长，未经许可情况下，组织工人违章作业；同时没有采取任何防护措施情况下盲目施救，对事故发生及伤亡扩大负有主要责任，鉴于在事故中死亡，不再追究法律责任。

3. 王伟东，百通公司生产经理，法人代表生病期间，法人代表授权王伟东管理百通公司，未严格履行安全生产法定职责，安全生产责任制落实不到位；没有组织对有限空间作业进行风险辩识评估，未执行有限空间作业审批制度。对事故发生负有领导责任，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

4. 林全国，广田公司项目维保期负责人，未能有效履行项目维保期间管理职责，对事故发生负有管理责任。建议责令广田公司按照公司相关规定进行处理，并建议由区规划建设与交通运输局依据相关规定进行处理。

5. 黄郁文，广田公司安全生产部门负责人，未能有效履行项目维保期间安全生产管理职责，对事故发生负有安全监管职责。建议责令广田公司按照公司相关规定进行处理。

6. 方亮，中共党员，水务公司工程部职工、百崎乡近期排水工程项目业主代表。作为该项目的业主代表，未认真履行安全生产管理职责，落实巡查、监督制度不到位，对施工单位不按规定消除临时设施的问题未能及时发现，在施工单位现场作业期间未按规定到场开展监督，工作失职失察。对事故的发生负有主要管理责任，建议移交区纪工委进行处理。

7. 林琅，中共党员，水务公司工程部副经理，分管张坂镇、百崎乡工程项目。作为区水务公司工程部门分管该项目的副经理，未认真履行安全生产管理职责，对施工现场安全生产工作全面监督不到位，未深入开展隐患排查治理工作，未认真督促施工单位整改违反安全规定的行为。对事故的发生负有主要管理责任，建议移交区纪工委进行处理。

8. 骆俊超，中共党员，水务公司副总经理，分管工程部和安全生产工作。按照“党政同责、一岗双责”的规定，作为区水务公司安全生产工作综合监管责任人，落实安全生产工作不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议移交区纪工委进行处理。

9. 潘小强，区规划建设与交通运输局市政科工作人员，未有效履行行业监管职责，负有监管责任。建议由区规划建设与交通运输局进行处理。

（二）对事故责任单位的处理建议

1. 百通公司：未按照《城镇排水管道维护安全技术规程》CJJ6-2009相关规定，开展有限空间安全风险辨识及建立安全风险管控措施；未按照公司相关安全管理制度要求，履行审批手续，开展安全生产应急演练和有限空间作业应急演练。对该起事故的发生负有主要责任。①根据《安全生产法（2021年版）》第一百一十四条第一款第（一）项规定，建议区安全生产监督管理局依法依规对其行政处罚。②依照有关法律和规定要求，建议由区规划建设与交通运输局对百通公司进行处理。

（三）对有关责任单位的处理建议

1. 广田公司：对劳务分包单位安全生产管理存在漏洞。未及时发现并有效制止作业现场的违规作业行为。竣工验收后，未依据施工合同彻底清除临时堵水砖墙，导致管道堵塞。对该起事故的发生负有责任，建议由区规划建设与交通运输局进行处理。

2. 水务公司：未能有效履行项目维保期间安全监管责任，未能按照施工合同约定督促相关单位在竣工验收后消除临时设施。对该起事故的发生负有责任，建议由区规划建设与交通运输局处理，并对其进行通报批评。

3. 区规划建设与交通运输局：有限空间作业监管不够全面，检查覆盖面不广。建议责令其向区安全生产委员会作出书面检讨。

七、防范措施及建议

针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实生产经营单位安全生产主体责任和政府有关部门监管责任，严防类似事故的发生，提出以下防范措施和建议：

（一）百通公司、广田公司、水务公司要深刻吸取事故教训，严格履行安全生产主体责任，要对有限空间作业人员及作业相关人员开展专门的安全防护技能培训，强化有限空间危险因素安全防范意识和应急处置能力；要制定有针对性的应急救援预案和现场处置措施，定期组织有关人员进行演练。

（二）各乡镇各有关部门要切实贯彻落实安全生产法律法规和上级党委政府有关安全生产工作的决策部署，按照“三管三必须”的要求，完善监管机制，强化行业领域安全监管。区规划建设与交通运输局要加强对市政项目、市政设施运维等涉及地下有限空间作业的安全生产监督管理，切实加强对各类事故的防范处置，有效提升一线作业人员安全意识和应急救援技能。

（三）各生产经营单位，特别是从事市政工程的施工单位、监理单位，要认真履行主体责任，深刻汲取近两年来发生的有限空间作业事故教训，进一步健全完善企业全员安全生产责任制度，认真组织开展全员安全教育培训，深入开展风险分级管控和隐患排查整治，及时消除安全隐患，切实保障足额安全经费投入，储存足量应急物资和设备，定期组织应急处置演练，确保安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”。

（四）各乡镇各有关部门要扎实开展有限空间作业专项整治，各有关部门要对涉及地下有限空间作业的市政、水、电、气等重点单位、重点区域、重点场所开展有限空间作业专项治理，加大执法检查力度，严厉查处违法违规行为。

（五）有关企业要加强针对有限空间作业的安全教育培训工作，提高培训质量，增强作业人员安全意识，熟知作业规程，提高自救互救能力；要配备有限空间作业必备的安全防护装备、有毒有害气体检测设备、通风设备和应急救援装备，并对配备装备进行使用培训，使员工能够熟练使用，坚决杜绝有限空间作业过程中的违章作业、冒险作业和盲目施救现象。

（六）虽然区规划建设与交通运输局高度重视我区市政公用领域安全监管工作，但由于编制、人员没有保障，市政公用领域的行政执法管理处于空白，我区市政公用领域安全管理工作到达一个瓶颈、行业安全生产形势十分严峻。区规划建设与交通运输局市政管理科目前仅有4名工作人员，负责整个市政公用行业（市政道路、桥梁隧道、园林绿化、城镇燃气、户外广告、城市供水节水、城市污水、城市排水等）的行政管理、安全生产监管工作及配合各项目建设，行政处罚、强制等行政执法管理力量不足，安全管理未能有效形成闭环。建议区党群工作部（编办）应加强区规划建设与交通运输局安全生产监管队伍建设。

(此件主动公开)